Das vorliegende Sachbuch mit dem Titel „Maskenpflicht“ ist als zweiter Band der Reihe „Pandemiemanagement auf dem Prüfstand“ am 8. Juni 2023 erschienen. Der Autor heißt Günter Kampf und ist selbständiger Facharzt für Hygiene und Umweltmedizin in Hamburg sowie außerplanmäßiger Professor für Hygiene und Umweltmedizin an der Universität Greifswald.
Sämtliche drei Bände der Reihe „Pandemiemanagement auf dem Prüfstand“ wurden von Herrn Kampf während der COVID-19-Pandemie für einen nicht notwendigerweise medizinisch gebildeten Leserkreis verfasst.
Das vorliegende Sachbuch ist der kritischen Bewertung des Pandemiemanagements im Hinblick auf die in Deutschland sowie in vielen anderen europäischen und außereuropäischen Staaten zeitweise geltende allgemeine Maskenpflicht gewidmet. Der erste Band der Reihe behandelt die sog. „2G-Regelung“ und der dritte Band der Reihe die „Impfpflicht“.
Dem Autor gelingt es in brillanter Art und Weise, komplexe medizinische und wissenschaftliche Zusammenhänge in einer auch für den Laien bestens verständlichen Sprache darzustellen. Auch die rechtlichen (und vor allem verfassungsrechtlichen) Aspekte nehmen bei der Bewertung in diesem Band – sowie auch in den zwei anderen Bänden – eine wichtige Rolle ein und es ist bemerkenswert, dass der Autor als Nicht-Jurist bei seinen Ausführungen und Schlussfolgerungen die Methodik der Rechtswissenschaft derart präzise und souverän beherrscht.
Darüber hinaus kann das vorliegende Sachbuch auch eine „Spiegelfunktion“ für diejenigen prominenten Politiker, Mediziner und Wissenschaftler sowie Vertreter von medizinisch-wissenschaftlichen Institutionen (S. 21–24) haben, die im Laufe der Covid-19-Pandemie teilweise völlig widersprüchliche Meinungen vertreten und/oder plakative Äußerungen in der Öffentlichkeit abgegeben haben, deren Wahrheitsgehalt von dem Autor auf der Grundlage der bereits damals verfügbaren wissenschaftlichen Quellen kritisch „unter die Lupe genommen“ wird. Vielleicht könnte die heutige Lektüre des vorliegenden Sachbuches bei diesen Personen zumindest bewirken, dass sie sich nachträglich von solchen Äußerungen ausdrücklich distanzieren und in Zukunft bei der öffentlichen Äußerung ihrer Ansichten vorsichtiger sind.
Das Sachbuch besteht aus insgesamt 21 Kapiteln (S. 9-151), deren Aussagen mit insgesamt 300 wissenschaftlichen Referenzen belegt und mit Hilfe von 15 Abbildungen und insgesamt 37 vom Autor entworfenen Tabellen veranschaulicht werden.
Der pädagogisch-didaktische Anspruch des Autors zeigt sich schließlich darin, dass er seinen Ausführungen ein Glossar mit wertvollen Erläuterungen von Fachbegriffen (von „asymptomatisch“ über „CT-Wert“ und „Metaanalyse“ bis hin zu „Viruslast“) folgen lässt.
Das Sachbuch besticht durch eine außergewöhnlich hohe Faktenorientierung und eine umfassende wissenschaftliche Quellenanalyse. Es ist vom Stil äußerst eingängig und für den Leser geradezu „spannend“ geschrieben. Man kann sich den Inhalt des Sachbuches in kürzester Zeit im Rahmen einer zusammenhängenden Lektüre aneignen und daneben das Sachbuch auch wie ein Nachschlagewerk im Hinblick auf die zahlreichen Zusammenfassungen und Schlussfolgerungen sowie die höchst illustrativen Tabellen, Statistiken und Auswertungen zur punktuellen Konsultation heranziehen.
Bewundernswert ist in formaler Hinsicht, dass trotz der extremen Detailliebe zu Fakten, Zahlen und Referenzen dem Autor so gut wie keine redaktionellen Ungenauigkeiten unterlaufen sind. Lediglich auf S. 57 ist zum korrekten kontextuellen Verständnis das Datum der dort zitierten Quelle (18.11.2020 statt 18.11.2021) richtigzustellen (vgl. die korrekte Datumsangabe auf S. 112).
Inhaltlich gesehen ist bei der Lektüre eine gewisse Zäsur zwischen den Kapiteln 1 bis 11 („erster“ Teil des Sachbuchs) und den Kapiteln 12–21 („zweiter“ Teil des Sachbuchs) zu verzeichnen: Der „erste“ Teil (Kap. 1–11) des Sachbuchs ist der Frage gewidmet, ob und inwieweit die verschiedenen Maskentypen zum Schutz vor Atemwegsinfektionen eine „Wirksamkeit“ aufweisen können und wie sich diese „Wirksamkeit“ wissenschaftlich-methodisch nachweisen lässt. Im „zweiten“ Teil (Kap. 12–21) geht es dann verstärkt um die Problematik von Nebenwirkungen des Maske-Tragens und in diesem Zusammenhang insbesondere die Frage, ob und inwieweit sich eine staatlich verordnete Maskenpflicht unter dem Gesichtspunkt der verfassungsrechtlichen Verhältnismäßigkeit (d.h. im Hinblick auf die Geeignetheit, Erforderlichkeit sowie Angemessenheit von Grundrechtseingriffen) rechtfertigen lässt.
Im Einzelnen können die wesentlichen Aussagen des Autors wie folgt zusammengefasst und kommentiert werden:
- Kapitel 1: Geschichte der Maskenpflicht
Der Autor skizziert die Entwicklung des politischen und behördlichen (Robert-Koch-Institut) Diskurses zur Wirksamkeit von Atemschutzmasken zwischen Januar 2020 und Februar 2023. Er kann dabei eindrucksvoll nachweisen, dass zahlreiche solcher Äußerungen zur Empfehlung des Maske-Tragens bereits zum Zeitpunkt der Veröffentlichung dieser Äußerungen wissenschaftlich nicht begründbar waren (S. 11).
- Kapitel 2: Beispiel für eine Maskenpflicht
An konkreten Beispielen für einen Maskenzwang lässt der Autor die von den meisten Lesern bereits wieder vergessenen oder verdrängten Absurditäten Revue passieren. Als Beispiel sei die nach dem 16.05.2022 (Aufhebung der Maskenpflicht durch die europäische Agentur für Flugsicherheit/EASA und die europäische Gesundheitsbehörde/ECDC) in Deutschland bei der Lufthansa fortgeführte Maskenpflicht genannt, bei der die Passagiere auf Langstreckenflügen zwar über mehrere Stunden hinweg nicht mehr zum Tragen der Maske angehalten wurden, bei Erreichen des deutschen Luftraums jedoch plötzlich erneut aufgefordert wurden, die Maske wieder aufzusetzen (S. 16).
Anekdotisch greift der Autor ferner die am 16.10.2020 in Hamburg veröffentlichte 16. Änderungsverordnung auf, mit der eine Mund-Nasen-Schutz-Pflicht zu bestimmten Tageszeiten auf ganz bestimmten öffentlichen Wegen, Straßen und Plätzen eingeführt wurde (S. 17).
Besonders eindrucksvoll ist in diesem Zusammenhang auch die vom Autor in Tabelle 2 dargestellte Übersicht über die Geltung der Maskenpflicht an Schulen in Baden-Württemberg in den Jahren 2020 bis 2023, die an regulativer Komplexität kaum zu überbieten ist (S. 20).
- Kapitel 3: Öffentliche Aussagen zur Wirksamkeit
Vor dem Hintergrund der späteren Entwicklung sind insbesondere die vom Autor zitierten öffentlichen Äußerungen zur Wirksamkeit von Masken lesenswert, die während der Covid-19-Pandemie von Politikern wie Steffen Seibert (Regierungssprecher), Karl Lauterbach (Bundesgesundheitsminister) sowie von medizinischen Funktionären wie Lothar Wieler (Präsident des Robert-Koch-Instituts) und Frank Ulrich Montgomery (Ratsvorsitzender des Weltärztebundes) abgegeben worden sind (S. 21–24).
- Kapitel 4: Was bedeutet „wirksam“?
Kapitel 5: Methoden zur Wirksamkeits-bestimmung
Der Autor legt wichtige Grundlagen für die methodische Bedeutung der « Wirksamkeit » von Masken (S. 25–27) und unterscheidet dabei insbesondere zwischen Laborstudien/Tierversuchen und Beobachtungsstudien einerseits und den sogenannten randomisierten kontrollierten Studien andererseits, die in der englischsprachigen Fachterminologie als „randomized controlled trials“ (RCTs) bezeichnet werden (S. 29 ff).
- Kapitel 6: Maskentypen
Kapitel 7: Laborstudien
Im Rahmen der Auswertung zahlreicher wissenschaftlicher Studien erläutert der Autor, dass bei der Wirksamkeit von Masken zwischen unterschiedlichen Maskentypen (Alltagsmaske, medizinische Maske und FFP2/N95-Maske) zu unterscheiden ist (S. 33–38). Er präsentiert dabei verschiedene Laborstudien, in denen in diesem Zusammenhang auch die verschiedenen Stoffmaterialien (z. B. Baumwolle, Polyester, Seide) untersucht worden sind. Der Autor erklärt schließlich, warum bei der Wirksamkeit von Masken zwischen Empfängerschutz und Verteilerschutz unterschieden werden muss (S. 46).
- Kapitel 8: Beobachtungsstudien
Kapitel 9: Randomisierte kontrollierte Studien (RCTs)
Entscheidend für die wissenschaftliche Bewertung der Wirksamkeit von Masken ist aus Sicht des Autors in aller erster Linie die Unterscheidung zwischen sog. bloßen Beobachtungsstudien (Kapitel 8) im Gegensatz zu sog. randomisierten kontrollierten Studien/RCTs (Kapitel 9). Beide Methoden haben Vor- und Nachteile. Der Nachteil des sog. „Confounding“ (S. 51) bei Beobachtungsstudien führt jedoch nach Ansicht des Autors dazu, dass letztlich nur die randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) eine verlässliche Aussage ermöglichen. Zwar haben auch „RCTs“ gewisse methodische Nachteile (Stichwort: „variable Compliance bei der Intervention“ und „variable Prävalenz der Infektion“), aber der entscheidende Vorteil dieser Methode besteht darin, dass man durch die Randomisierung eine gleiche Verteilung von bekannten und unbekannten Störgrößen sicherstellen kann (S. 58-59).
Vor diesem Hintergrund erscheint es dem Autor – verständlicherweise – als sehr befremdlich, wenn z.B. im Deutschen Ärzteblatt am 05.02.2021 öffentlich Aussagen getroffen worden sind, die sich lediglich auf Beobachtungsstudien beziehen und dabei sogar den Hinweis enthalten, dass angeblich keine randomisierten kontrollierten Studien vorliegen würden, obwohl der Autor die Existenz mehrerer solcher Artikel nachweist (S. 56-57).
- Kapitel 10: Die Cochrane-Metaanalyse von 2023
Beeindruckend bei der Cochrane-Metaanalyse von 2023 ist nach den Ausführungen des Autors weniger das Ergebnis dieser Studie, als vielmehr die Reaktionen in der medizinisch-wissenschaftlichen Fachwelt. Die Hauptergebnisse der Metaanalyse, wonach das Tragen einer medizinischen Maske / OP-Maske im öffentlichen Raum wahrscheinlich einen geringen oder kleinen Unterscheid im Vergleich zum Nichttragen einer Maske ausweist und das Tragen einer FFP2-Maske oder N95-Maske wahrscheinlich einen geringen oder kleinen Unterscheid im Vergleich zum Tragen einer OP-Maske / medizinischen Maske ausweist, führten zum Beispiel dazu, dass das deutsche Ärzteblatt den Artikel mit der Schlagzeile einführte, die Cochrane-Metaanalyse zum Maskentragen sei „wenig aussagekräftig“.
Eine solche Berichterstattung wird vom Autor zurecht als „tendenziös“ (S. 74) verurteilt. Der Autor führt dabei in eindrucksvoller Weise aus, welcher politisch-mediale Druck ganz offensichtlich auf die Autoren solcher Studien ausgeübt wurde. Er verweist in diesem Zusammenhang insbesondere auf die Herausgeberin der Cochrane-Reviews (Frau Karla Soares-Weiser), die sich offenbar genötigt fühlte, in einer öffentlichen Stellungnahme klarzustellen, dass aus ihrer Sicht die Ergebnisse der Metaanalyse einfach „nicht eindeutig“ gewesen und deshalb fehlinterpretiert worden seien (S. 77).
- Kapitel 11: Fallkurven in Deutschland
Der Autor stellt den Zusammenhang zwischen verschiedenen Fallkurven in Deutschland und den Auswirkungen der unterschiedlichen Formen einer Maskenpflicht dar (vgl. insbesondere die Abbildungen 3-9 auf den S. 79-89). Als Ergebnis lässt sich nach dem Autor dabei festhalten, dass die verschiedenen Formen der Maskenpflicht keinen nennenswerten Einfluss auf die Covid-19-Infektionsdynamik (S. 80) und somit keinen relevanten gesundheitlichen Nutzen zur Folge hatten (S. 84).
- Kapitel 12: Nebenwirkungen des Maske-Tragens
Mit dem Kapitel 12 leitet der Autor von der Fragestellung der „Wirksamkeit“ der Masken über zur höchst brisanten Thematik der verfassungsrechtlichen Bewertung einer staatlich verordneten Maskenpflicht. Er zeigt deshalb zunächst die unterschiedlichen Nebenwirkungen des Maske-Tragens (z. B. allgemeines Unbehagen, Atembeschwerden, Kopfschmerzen, Juckreiz, Hautreaktionen) auf (S. 90-97). Interessant ist dabei auch, dass nach den Ausführungen des Autors die Träger von N95-Masken nach vierstündigem Maske-Tragen das Phänomen einer sog. „reduzierten nasalen mukoziliären Clearance“ entwickeln, d.h. der Selbstreinigungsmechanismus auf der Oberfläche des Atmungstrakts wird durch längeres Maske-Tragen gestört und führt dazu, dass sich das Risiko für eine Atemwegsinfektion nach dem Ablegen der Maske sogar erhöht (S. 98). Der Autor geht bei den Nebenwirkungen des Maske-Tragens schließlich insbesondere auch auf die bei Kindern festgestellten Nebenwirkungen ein (S. 99 ff).
- Kapitel 13: Stellungsnahmen der Fachgesellschaften
Kapitel 14: Der Pandemieplan von 2017
Kapitel 15: Stellungnahme der Sachverständigen
Kapitel 16: Empfehlungen der WHO
Bemerkungswert sind im Kapitel 13 zunächst die Ausführungen des Autors zur Stellungnahme der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) am Robert Koch-Institut vom Oktober 2022, in der es im Hinblick auf die von der Politik angekündigte (und später teilweise auch staatlich verordnete) FFP2-Maskenpflicht ausdrücklich klargestellt wird, dass „keine ausreichende infektionsepidemiologische Evidenz dafür [spricht], dass das dauerhafte routinemäßige Tragen von FFP2-Masken im Hinblick auf Prävention nosokomialer Übertragungen dem Tragen eines medizinischen Mund-Nasen-Schutzes (MNS) überlegen ist“ (S. 106).
Interessanterweise wird im Kapitel 14 im Hinblick auf die FFP2-Masken ergänzt, dass auch in dem Pandemie-Plan von 2017 das Tragen von FFP2- oder FFP3-Masken selbst in medizinischen Einrichtungen „nur dann empfohlen [wurde], wenn risikoträchtige Tätigkeiten mit Hustenprovokation wie Intubieren, Absaugen oder Bronchoskopien durchgeführt werden“ (S. 110).
Im Kapitel 15 setzt der Autor sich mit dem Bericht des Sachverständigenausschusses der Bundesregierung vom 01.07.2022 zur Evaluierung der Rechtsgrundlagen und Maßnahmen der Pandemiepolitik auseinander. Er zitiert dabei den entscheidenden Hinweis des Berichtes zur Frage der Wirksamkeit von Masken: „Neben der allgemeinen und im Labor bestätigten Wirksamkeit von Masken ist nicht abschließend geklärt, wie groß der Schutzeffekt von Masken in der täglichen Praxis [ist], denn randomisierte, klinische Studien zur Wirksamkeit von Masken fehlen“. Diese Aussage vom Juli 2022 wird vom Autor zurecht als „schlichtweg falsch“ qualifiziert (S. 112) da es bereits Ende 2020 eine erste RCT-Studie aus Dänemark und anfangs 2022 eine zweite RCT-Studie aus Bangladesch gegeben hat, die beide jedoch vom Sachverständigenausschuss der Bundesregierung ignoriert worden sind.
Das Bild der unterschiedlichen öffentlichen Stellungnahmen wird im Kapitel 16 schließlich dadurch abgerundet, dass der Autor die Entwicklung der inhaltlich teilweise widersprüchlichen Empfehlungen der WHO im Zeitraum von März 2020 bis Jan 2023 aufzeigt (S. 114-115).
- Kapitel 17: Betroffene Grundrechte
Kapitel 18: Verhältnismäßigkeit
In Kapitel 17 erläutert der Autor zunächst, ob und inwieweit eine staatlich verordnete Maskenpflicht einen Eingriff in die verschiedenen vom Grundgesetz geschützten Grundrechte darstellen kann: allgemeines Persönlichkeitsrecht, körperliche Unversehrtheit, Berufsfreiheit, allgemeine Handlungsfreiheit, Versammlungsfreiheit, Glaubensfreiheit.
Im Kapitel 18, dem aus rechtlicher Sicht sicherlich wichtigsten Kapitel des Sachbuchs, setzt sich der Autor mit einer für einen Nichtjuristen bemerkenswerten Präzision mit der Frage auseinander, ob ein Eingriff durch eine staatlich verordnete Maskenpflicht in den Schutzbereich der im vorausgehenden Kapitel genannten Grundrechte auf der Grundlage der bislang herausgearbeiteten Erkenntnisse (Kapitel 1-16) vom Grundsatz der Verhältnismäßigkeit gedeckt ist. Der Autor untersucht dabei – im Einklang mit der verfassungsrechtlichen Systematik – äußerst ausführlich und mit beispielhafter Akribie die Eignung (S. 118-132), Erforderlichkeit (S. 133) und Angemessenheit (S. 134) der Maskenpflicht.
Bereits auf der Ebene der Eignung kommt der Autor auf der Grundlage seiner systematischen Auswertung der Studien zur „Wirksamkeit“ der Masken und der durch die Masken sich ergebenden Auswirkungen (Nebenwirkungen) zu folgenden Ergebnissen, wobei zwischen (i) Alltagsmasken, (ii) OP-Masken und (iii) FFP2-Masken unterschieden wird:
- Im Hinblick auf Alltagsmasken kommt der Autor zu der Schlussfolgerung, dass die Anwendung der Kriterien für evidenzbasierte Medizin normalerweise nicht zu einer Empfehlung vom Tragen von Alltagsmasken ausgereicht hätte und dass in Anbetracht der relativ häufigen gesundheitlichen Risiken wie Kopfschmerzen, Unwohlsein und ein Gefühl der Atemnot das Grundrecht auf körperliche Unversehrtheit nicht mehr gewährleistet ist (S. 123)
- Im Hinblick auf medizinische Masken bzw. OP-Masken führt der Autor aus, dass die Anwendung der Kriterien für evidenzbasierte Medizin normalerweise nicht zu einer Maskenpflicht in zahlreichen öffentlichen Bereichen ausgereicht hätte und dass die bekannten durchaus häufig auftretenden gesundheitlichen Risiken bei der Entscheidung für eine Maskenpflicht höchstens eine untergeordnete Rolle gespielt haben. Nach seiner Auffassung wird bei einer OP-Maskenpflicht das Grundrecht auf körperliche Unversehrtheit nicht gewährleistet (S. 129).
- Im Hinblick auf die FFP2- und N95-Masken ist nach Auffassung des Autors festzustellen, dass diese auf Basis der RCTs zur Vermeidung der Übertragung viraler Atemwegsinfektionen in der ganzen Breite der Bevölkerung nicht überzeugend wirksam seien. Eine Pflicht zum Tragen der Masken konnte somit nur auf der Grundlage von Laboruntersuchungen – unter bewusster Missachtung der Ergebnisse aus RCTs – begründet werden. Der Autor kommt zur Schlussfolgerung, dass die Anwendung der Kriterien für evidenzbasierte Medizin normalerweise nicht für eine Maskenpflicht in öffentlichen Bereichen ausgereicht hätte und dass das Grundrecht auf körperliche Unversehrtheit bei einer FFP2-Maskenpflicht nicht gewährleistet ist (S. 133).
- Kapitel 19: Gab es politischen Druck?
Kapitel 20: Erklärungsversuche
Kapitel 21: Die Maske in der Gesellschaft
Von besonders hohem Interesse sind die abschließenden drei Kapitel des Sachbuchs (Kapitel 19-21), in denen der Autor die Frage nach dem Bestehen politischen Drucks auf Medizin und Wissenschaft untersucht (Kapitel 19), eigenständige Erklärungsversuche wagt (Kapitel 20) und zum Schluss eine besonders interessante Aussage zur soziologischen Bedeutung der Maske in der Gesellschaft trifft (Kapitel 21).
Die Inhalte von Kapitel 19 und 20 sollen hier bewusst nicht wiedergegeben werden, damit der Leser des Sachbuchs die Möglichkeit hat, diese selbst im Laufe seiner Lektüre zu entdecken und darüber zu reflektieren.
Besonders hervorzuheben sind im Rahmen der vorliegenden Rezension abschließend die unmissverständlichen und uneingeschränkt berechtigten Ausführungen des Autors zur Frage des politischen Drucks in Kapitel 18 (S. 135-136). Der Autor nennt hierzu zwei eindrucksvolle Beispiele:
- Zum einen zitiert der Autor Klaus Reinhardt, den Präsidenten der Bundesärztekammer, der am 21.10.2020 Zweifel an dem Nutzen von Alltagsmasken und Zweifel am Tragen von Masken an der frischen Luft geäußert hat. Als diese Äußerungen insbesondere von Karl Lauterbach kräftig kritisiert wurden, sah sich Klaus Reinhardt offenbar genötigt, seine Aussagen zu relativieren und eine klare Empfehlung zum Tragen eines Mund-Nasen-Schutzes abzugeben.
- Ein zweites vielleicht noch wichtigeres Beispiel ist die Aussage von Lothar Wieler in einer ZDF-Sondersendung vom 28.07.2020, in der der Präsident des Robert-Koch-Instituts wörtlich sagt, dass bestimmte Regeln wie das Maske-Tragen „nie hinterfragt“ werden dürfen.
Beide Beispiele sind für den Autor – völlig zurecht – ein eindeutiger Beweis dafür, dass während der COVID-19-Pandemie ein starker politischer Druck auf die medizinisch-wissenschaftliche Fachwelt ausgeübt worden ist.
Prof. Dr. Jochen Bauerreis
Strasbourg / Kehl am Rhein, den 15.01.2024